Harnsäuresenkende Therapie

Neue Leitlinie zur Gicht: ein paar wesentliche Therapie-Grundsätze

Die gerade publizierte S2e-Leitlinie „Gichtarthritis“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie soll, wie berichtet, dazu beitragen, Versorgungslücken zu schließen. Denn zu viele Patienten würden nicht adäquat behandelt. So zeigten Studien, „dass - trotz bestehender Indikation für eine harnsäuresenkende Therapie - diese oft gar nicht erst begonnen wird“.


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Ein Hauptgrund hierfür dürfte die bekanntlich schlechte Therapieadhärenz der Patienten sein. Sie sei bei Gicht-Patienten insgesamt geringer als bei Patienten mit anderen chronischen Erkrankungen, heißt es in der Leitlinie. Prädiktoren für eine schlechte Therapieadhärenz seien „dabei u.a. ein jüngeres Patientenalter (<45 Jahre) sowie eine geringere Zahl von Komorbiditäten“.

Hier nun in paar wesentliche Therapie-Grundsätze:

Beim Gichtanfall entscheidend sind der rasche Therapiebeginn und eine Fortführung der Therapie bis einige Tage nach Abklingen der akuten Symptomatik. Eine initiale Kombinationstherapie könne bei starken Schmerzen, dem Befall mehrerer großer Gelenke und beim polyartikulären Befall sinnvoll sein.

Nach Abklingen der akuten Attacke könnten Rezidive auftreten. Erfolge keine harnsäuresenkende Behandlung, könne sich bei dauerhaft erhöhter Serumharnsäure-Konzentrationen eine tophöse Gicht entwickeln. Bei Einleitung einer die Harnsäure senkenden Therapie solle eine medikamentöse Anfallsprophylaxe mit Colchicin in niedriger Dosierung für drei bis sechs Monate durchgeführt werden. Wenn Colchicin kontraindiziert sei oder nicht vertragen werde, sollte eine Anfallsprophylaxe mit NSAR oder Glukokortikoiden (jeweils niedrig-dosiert) durchgeführt werden.

Bislang galt die Empfehlung, mit der harnsäuresenkenden Therapie erst nach dem vollständigen Abklingen des Gichtanfalls zu beginnen. Im Gegensatz zur gängigen Praxis habe eine kontrollierte Studie gezeigt, dass der Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie auch während eines Anfalles möglich sei.

Eine begonnene harnsäuresenkende Therapie sollte nicht wegen eines Gichtanfalles unterbrochen werden, da Schwankungen des Serumharnsäure-Spiegels Gichtanfälle begünstigen könnten.

Indiaktion zur medikamentösen Therapie

Eine Indikation zur Einleitung einer medikamentösen Therapie liege dann vor, wenn mindestens 1-2 Gichtanfälle aufgetreten seien oder bereits eine chronische Arthritis vorliege. Harnsäureablagerungen in Form von Tophi sowie eine Nierenstein-Anamnese sollten ebenfalls zur Einleitung einer harnsäuresenkenden Therapie führen. Darüber hinaus empfohlen werde eine harnsäuresenkende Therapie auch dann, wenn anamnestisch Gichtanfälle zu erheben seien und eine Hyperurikämie bei eingeschränkter Nierenfunktion (ab eGFR < 90) bestehe. Die aktuell überarbeitete, bisher noch nicht in der Langversion publizierte EULAR-Leitlinie empfiehlt eine harnsäuresenkende Therapie bereits nach dem 1. gesicherten Gichtanfall.

Bei der harnsäuresenkenden Therapie handelt es sich laut der Leitlinie um eine Dauertherapie, die bei Patienten ohne Tophi über mindestens fünf Jahre, bei Patienten mit Tophi bis zum Auflösen aller Tophi und anschließend weitere fünf Jahre erfolgen sollte, so dass die Harnsäurespeicher möglichst vollständig entleert sind. Bei klinischer Beschwerdefreiheit und normalen Harnsäurewerten könne dann ggf. die Therapie auch ausgesetzt werden.

Allopurinol und Febuxostat sind Mittel der ersten Wahl

Medikamente der ersten Wahl zur Senkung der Harnsäure seien die Urikostatika und Xanthinoxidase-Hemmer Allopurinol und Febuxostat. Insgesamt stelle Febuxostat eine Substanz mit einm günstigen Wirkungs-Nebenwirkungs-Profil dar, heißt es in der Leitlinie.

Anders als bei Allopurinol sei eine Dosisanpassung bei milder bis moderater Nierenfunktionseinschränkung mit einer Kreatininclearance von 30–80 ml/min nicht erforderlich, erklärt die an der Leitlinie beteiligte Professorin Monika Reuss-Borst (Facharztpraxis am Präventions- und Rehabilitationszentrum Bad Bocklet) in einem kürzlich erschienenen Übersichtsbeitrag. Hypersensitivitätsreaktionen auf Febuxostat seien bisher zwar nur sehr selten beobachtet worden. Patienten mit einer anamnestisch bekannten Unverträglichkeit von Allopurinol sollten dennoch engmaschig überwacht werden.

Für beide Xanthinoxidase-Hemmer gelte gleichermaßen, dass sie nicht gleichzeitig mit Azathioprin und Mercaptopurin verordnet werden sollten. Der Grund: „Durch die Hemmung der Xanthinoxidase wird der Abbau dieser Substanzen gehemmt, es kommt zur Kumulation und in der Folge zu einer Knochenmarksuppression mit schweren Leuko- und Neutropenien.“

Im klinischen Alltag ist Febuxostat laut Reuss-Borst wie auch der Leitlinie „vor allem eine gute Option, wenn Allopurinol nicht vertragen wird, wenn der Harnsäure-Zielwert unter Allopurinol nicht erreicht wird oder wenn die Nierenfunktion eingeschränkt ist“. Wenn Urikostatika nicht eingesetzt werden könnten oder nicht ausreichend harnsäuresenkend seien, sollten Urikosurika wie Benzbromaron oder Probenecid eingesetzt werden.

Mit einer durch Pegylierung langwirksamen Urikase (Pegloticase) zur harnsäuresenkenden Therapie steht laut der Leitlinie zwischenzeitlich auch ein Reserve-Medikament für Patienten mit schwer verlaufender chronischer Gicht mit Bildung von Gichtknoten zur Verfügung, die auch erosive Gelenkveränderungen aufweisen können und die auf eine Behandlung mit der medizinisch angemessenen Höchstdosis von Xanthinoxidase-Hemmern nicht angesprochen haben oder bei denen diese Medikamente kontraindiziert sind. Pegloticase könn unter anderem bei tophöser Gicht die Tophi rasch reduzieren und auflösen und so die Lebensqualität verbessern.

In den Zulassungsstudien habe sich allerdings gezeigt, „dass bei zwei bzw. vierwöchiger untravenöser Verabreichung von acht Milligramm Peg-Urikase gehäuft anaphylaktische Infusionsreaktionen auftraten sowie neutralisierende Antikörper gebildet werden, was zum Wirkverlust der Substanz führt“. Aufgrund extremer Schwankungen der Serumharnsäure-Werte sei es zudem sehr häufig (in bis zu 80 Prozent der Fälle) zu Gichtanfällen unter Therapie gekommen. In Deutschland werde dieses Medikament derzeit nicht vertrieben, könne aber über die internationale Apotheke bezogen werden.

Einen großen Stellenwert hätten Änderungen des Lebensstils, betonen die Autoren der Leitlinie außerdem. Dazu zählten Gewichtsreduktion, Raucherentwöhnung, Fitnesstraining, Reduktion des Konsums von Soft-Drinks mit Fruktose- sowie von alkoholischen Getränken, Fleisch und Schalentieren. Dabei sei die Datenlage für modifizierbare Faktoren der Ernährung fundierter als für modifizierbare Faktoren wie Rauchen und Bewegungstherapien. Die Ernährung sei demzufolge einer der wichtigsten modifizierbaren Faktoren in der Behandlung von Gicht-Kranken.


Aug 25, 2016, 9:04:13 AM, Autor: Dr. med. Thomas Kron